Modelli per la Mente Anno III n 1-2 2010

Editoriale di Giovanni Spera: i disturbi dell'alimentazione e l'obesità: lo scenario e le prospettive di cura

Obesità e disturbi dell'alimentazione sono patologie con patogenesi complessa che presentano, nel loro lungo decorso, sia i caratteri generali propri delle malattie croniche (lunga durata, scarsa tendenza alla guarigione, alto rischio di ricadute e recidive), sia possibili episodi acuti (rapide precipitazioni sintomatiche  più  o meno minacciose per la vita, necessità di elevata intensità di interventi), con un elevato impatto su disabilità  e comorbilità (obesità e DA sono di fatto responsabili di una serie di gravi patologie cardiovascolari, metaboliche, osteoarticolari, tumorali e respiratorie che comportano una ridotta aspettativa di vita).
 Per quanto attiene, in particolare, alla disabilità, questa si manifesta in diversi ambiti, nelle attività quotidiane e in quelle funzionali, ADL/IADL (Activities of Daily Life, Instrumental Activities of Daily Life). Ciò  è confermato, tra gli altri, dal World Health Report 2002 (WHO, Ginevra, 2002) dove si rileva che il 60% della mortalità  ed i1 47% di morbilità e disabilità  (global burden of disease) è correlato a malattie non contagiose (tra queste malattie l'obesità ha un ruolo di primaria importanza) e dai lavori svolti dalle commissioni ICF (International Classification of Function) dell'Organizzazione Mondiale della Sanità che ha individuato uno speciale core-set di disabilità specifiche per l'obesità (Stucki A et all.: J Rehabil Med 2004). Lo stesso dicasi  per i DA dove la disabilità è correlata alle complicanze sui piano fisico e al livello di comorbilità  psichiatrica, in genere molto elevato. Alcuni pazienti con DA sono completamente disabili, incapaci di svolgere autonomamente o senza supervisione le principali attività della vita quotidiana (Yager, 2007). Fino al 1980, la medicina riconosceva come malattia un solo disturbo dell'alimentazione (DA): l'anoressia nervosa o mentale. I due maggiori sistemi diagnostici attuali -ICD-10 (World Health Organization, 1993) e DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) - descrivono la psicopatologia dell'alimentazione attraverso tre categorie nosografiche: anoressia nervosa (AN), bulimia nervosa (BN) e disturbi dell'alimentazione non altrimenti specificati (DANAS). Ne aggiungono una quarta, per l'età pediatrica, ampia e vaga: disturbi della nutrizione e dell'alimentazione dell'infanzia  o  della prima fanciullezza. II  binge eating disorder (BED) sarà certamente accolto nel DSM-V, ma è ancora una categoria sub judice nel DSM-IV-TR e non figura nell'ICD-1 0. Anoressie e bulimie sono state studiate soprattutto negli adolescenti e negli adulti. Le difficoltà  alimentari che si manifestano tra la nascita e la pubertà rappresentano, invece, un capitolo ancora oscuro e frammentario. Eppure i problemi con il cibo sono fra le cause più frequenti di consultazione pediatrica: in molti casi i problemi sono lievi e transitori; in altri, invece, il rifiuto del cibo diventa ostinato e la crescita si arresta o regredisce. Inoltre, un rapporto conflittuale e problematico con il cibo negli anni dell'infanzia e in quelli dell'adolescenza prelude spesso a difficoltà successive nel controllo dell'alimentazione e del peso corporeo. Il loss of control eating disorder (LOC-ED) in età evolutiva e un predittore significativo di obesità anche in età adulta. I disturbi alimentari infantili sono il  risultato di una rete di fattori etiopatogenetici che comprendono elementi costituzionali e temperamentali del bambino, eventuali malattie mediche o psichiatriche concomitanti, caratteristiche psicologiche delle figure di accudimento e aspetti del contesto relazionale. Irene Chatoor e Jody Ganiban hanno proposto una classificazione dei fenomeni osservati da zero a tre anni sulla base di due principi: l'eziologia multifattoriale e la dimensione evolutiva. Le loro indicazioni sono state accolte nel sistema DC:0-3R (Zero-to-Three Organization and DC:0-3 Revision Task Force, 2005) classificazione multiassiale che ha inserito -in modo innovativo -la qualità della relazione tra caregiver e bambino tra i criteri diagnostici dei disturbi della prima infanzia. L'obesità non rientra finora fra i DA. Tuttavia sappiamo che lo stile di vita, costituito in particolare dal
tipo di alimentazione e dal grado di sedentarietà, svolge un ruolo importante nella patogenesi e nel mantenimento dell'obesità. Sappiamo anche che la cura a lungo termine dell'obesità  è in larga misura affidata a correzioni dello stile di vita, cioè a cambiamenti di ordine comportamentale e quindi, psicologico. Sappiamo, infine, che la stessa chirurgia bariatrica richiede una valutazione psicologico-psichiatrica  pre-operatoria e considera non di rado opportuno un intervento post-operatorio di
educazione terapeutica. Appare quindi legittimo chiedersi -come hanno fatto vari studiosi negli ultimi anni -se l'obesità  debba figurare nella prossima edizione del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-V).
I tentativi di iscrivere l'obesità  fra i disturbi mentali hanno seguito finora tre strade principali: alcuni autori hanno provato a ricondurre questa condizione a un disturbo delle condotte alimentari (obesogenic nonhomeostatic eating), altri hanno sottolineato analogie con le dipendenze patologiche (obesogenic food abuse disorder o food addiction) altri, infine, hanno enfatizzato il ruolo del cibo come
regolatore degli stati emotivi in soggetti portatori di una temperamentale instabilità affettiva (obesogenic emotional eating disorder).
Finora prevalgono gli argomenti contro l'inclusione dell'obesità in sè fra i disturbi psichici. Tuttavia,
continua a crescere l'attenzione dedicata agli aspetti psicologici e psicopatologici di questa malattia- cronica, progressiva, grave e complessa -che, a tutt'oggi, può essere studiata e curata solo attraverso
metodologie e protocolli multidimensionali, medici, chirurgici e psicologico-psichiatrici.
Secondo le linee-guida più recenti, obesità e DA, per avere prospettive di efficacia di trattamento,
richiedono:
•    l'intervento di un team approach multidimensionale affidato al lavoro integrato di medici (internisti, nutrizionisti clinici, psichiatri, fisiatri), psicologi, dietisti, fisioterapisti, educatori ed infermieri (http://lazio.sio-obesita.org/riabilitazione.htm; Fruhbeck G: Obesity and Metabolism, 2008);
•    un approccio di tipo riabilitativo soprattutto per quei pazienti con obesità grave complicata e/o con malnutrizione grave conseguente a Disturbo del Comportamento Alimentare (DCA) (MDC 10) ovvero, in alternativa, in comunità terapeutico-riabilitative.
Le Società Scientifiche che operano nel settore (SIO -Società Italiana Obesità e SISDCA -Società Italiana Studio Disturbi del Comportamento Alimentare) in una recente consensus che ha visto la presenza di strutture pubbliche e private, universitarie ed ospedaliere di tutta Italia (vedi documenti http://lazio.sio-obesita.org/riabilitazione.htm) hanno stabilito pertanto che il progetto terapeutico-riabilitativo del soggetto obeso e/o con DA debba idealmente articolarsi su strutture di:
•    primo livello: ambulatorio specialistico (dietetica e nutrizione clinica con consulenza internistica e psicologico-psichiatrica);
•    secondo livello: day hospital (DH), day service, centro diurno (terapeutico-riabilitativo o solo diagnostico);
•    terzo livello: riabilitazione intensiva residenziale (cod. 56 o ex art. 26) o riabilitazione psichiatrica, incluse le comunità terapeutico-riabilitative: quarto livello: ricoveri H24 (ordinari e d'emergenza). La riabilitazione metabolico-nutrizionale, applicabile sia all'obesità che ai DA, è poi ipotizzata come gestibile attraverso l'istituzione di una rete di strutture pubbliche e private accreditate coordinata da un Centro di Riferimento regionale.


Indice:

EDITORIALE Giovanni Spera
I disturbi dell'alimentazione e l'obesità: lo scenario e le prospettive di cura, 5

SEZIONE MONOGRAFICA:
DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE
Tonino Cantelmi, Maria Beatrice Toro, Emiliano Lambiase
 Il "vaso di Pandora": utilizzo dell'auto osservazione strategica in una paziente con disturbo alimentare, 7

Gaia Mansi, Paolo Martini, Vincenzina lannibelli, Francesca Gasparri
La motivazione alle cure nei pazienti con disturbi del comportamento alimentare. L'esperienza di una struttura intermedia dedicata ai DCA, 13

Valeria De Tommasi
Multidisciplinarietà: chimera o realtà possibile?, 19

Ylenia Stalteri, Michele Ceresola, Fulvia Brandetti, Sabrina Dionisi
Obesità in età evolutiva. Protocolli diagnostico terapeutici, 21

Valeria De Tommasi
Anoressia, bulimia, obesità e danza-movimento terapia, 29

Lorella Limoncelli, Silvia Gueli
Villa Pia: obesità, psicoterapia e attività motoria, 35

Tonino Cantelmi, Antonio Sarnicola, Lorella Limoncelli
Dall'integrazione dei modelli all'integrazione degli interventi: un percorso obbligato verso una possibile terapia integrata, 39

ARTICOLO ORIGINALE
Anna Maria Iannaccone, Stefano lurassich
II disagio psichico nei soggetti con Malattia di La Peyronie
o di pseudo-Peyronie: uno studio su 55 pazienti, 47

RUBRICHE
Libri e psiche Michela Pensavalli, 53
Cinema e psiche Pasquale Laselva, 54
Arte e psiche, Martina Aiello, 55
Web e psiche Maria Beatrice Toro, 56
 
APPENDICE
Consensus conference sui disturbi alimentari, 57